Anmeldung zur Diagnostik Erwachsene

Anmeldung zur klinisch-psychologischen Diagnostik (Erwachsene)

Wir ersuchen Sie, vor der Terminvereinbarung folgendes Formular zu bearbeiten und an uns zu übersenden. Wir melden uns nach Einlangen der Daten rasch bei Ihnen zur Vereinbarung konkreter Termine.

Termin für (Vor- und Nachname)

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geboren am

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STEYR

THALHEIM BEI WELS

Name des Obsorgeberechtigten

Geburtsdatum des Obsorgeberechtigten

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Grund der Abklärung

Sonstige Informationen

Bitte bestätigen

Ich bin in Kenntnis, dass ich bei PRO FAMILIA einen Termin zu klinisch-psychologischen Diagnostik für auf Basis Wahlleistung (€ 590) oder auf Basis einer Privatleistung (€ 690) in Anspruch nehmen werde. Eine direkte Verrechnung mit einem Sozialversicherungsträger ist nicht möglich.

Bitte bestätigen

Ich habe die Stornierungsbedingungen (Ausfallhonorarregelung) gelesen, nehme diese zur Kenntnis und erkläre mich mit diesen ausdrücklich einverstanden.

Bitte bestätigen

Voraussetzung für die Durchführung des Termins/der Termine ist das ausreichende Verständnis und die praktische Anwendung der deutschen Sprache zwingend notwendig, sollte dies nicht der Fall sein, ist von Ihnen selbst Sorge zu tragen, dass Sie von einem adäquaten Dolmetscher zu den Terminen begleitet werden. Unserseits kann kein Dolmetscher zur Verfügung gestellt werden.

Bitte bestätigen

Ich stimme der automationsunterstützen Speicherung der angeführten/angegebenen Daten gem. den in den Bestimmungen des Psychologengesetzes (§ 35) festgelegten Dokumentationspflicht für den vorgesehenen Zeitraum zu.

Es gilt unsere Datenschutzerklärung

Hinweis: Bitte die mit * gekennzeichneten Felder ausfüllen.

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